从师和交友厚积而薄发(2)

(三)勤思索，总结经验教训我不仅习惯积累成功的经验，也注意从挫手的病例中总结失败教训。记得在江西永修县临证，曾有一批小儿夏季热患者，见发热、烦渴、尿频、纳呆、便溏、舌红，脉虚数。初辨证为阴虚暑热，以养阴清暑罔效。筹思良久，上渴下尿为辨证着眼，乃津掖敷布失常。“脾为胃行其沣液”。违鎏之这：廑丝睦置錾扭嗣带舟要。叉见发热、纳呆、便溏、舌红、脉虚数，显系脾阴不足，虚阳外浮所致。故投以陈无择六搜散、《局方》参苓白朮散等，用大量山药、扁豆、英实、莲肉滋润脾阴，兼合参术苓草健脾益气，脾土健则滓液输布，脾阴复而暑热自消，终以全功。

同时，我还常从别人冶疗失败的病铡中总结教训，积累经验。曾有刘姓婴儿，六个月，患肺炎，用青、链、红、庆大霉素无效，除发热无汗、咳嗽痰呜、憋气抬肩外，反起呕吐、厌食，且腹泻日五至二十次，大便呈绿色粘液状。询问其母，患儿平时消化欠佳，每易腹泻、呕吐。自服西药红霉素后，出现呕吐腹泻等症。可见脾胃已伤，为脾气不升、胃气失降所致。故嘱停用西药，节制哺乳量，以护胃气，上喘下泻且发热，俗谓“漏底伤寒”，如治喘咀宣肺易伤脾胃，治泻须调中又碍肺实。我思索，病情复杂，脾虚为本，肺实为标，当先治标，后治本。甩小青龙加黄芩汤(原方为石膏，因脾虚石膏不宜，易以黄芩)二剂，得汗后改投健牌和胃之参芩白朮散以培土生垒。

(四)精选药，反复推敲斟酌对药物的应用，我也不断在临证中积累经验，反复推敲，比较同类药物之异，异类药物之同。

如临床常用行气药物治脾胃气滞病症，有香附、乌药、木香、砂仁、陈皮、枳壳、厚朴、槟榔、大腹皮、蔻仁等，其辛香温燥，具止痛、除满、解郁、化痰，祛湿、和胃、运脾作用，部分药物还有平喘、活血、疏肝、通下的功效。但因辛燥又易耗气灼津，故不宜久用。以后在临证中发现《济阴纲目》加味乌药汤不仅可治妇人气滞痛经，对脾胃气滞庸证亦效。方内乌药、香附、砂仁、术香四昧行气，药性平和，且同中有异，异中有同。如香附行气而疏肝解郁，长于止痛；乌药行气除满，对胸腹痞满皆宜；木香行气而宽中止泻，对腹泻下痢较宜，砂仁行气而醒脾开胃，能芳香化湿。l临床常酌选其中=、三味小量(3～5克)配用，每取良效。

再如脾胃不和，胃气上逆，见呕吐、暖气、呃逆、吞酸等，余每以降逆和胃法，选旋复花、代赭石两药。起初我套用仲景旋复代赭汤，时效时不效。后辨为脾胃虚者甩原方较合适，如有肠胃实热见便秘一口干，苔腻者，则去参、草、枣加瓜萎、风化硝、大黄、枳实，降逆通下合用。可见选药精当必须在正确辨证基础上，始能积累合理的经验。

对越鞠丸、戊己丸、半夏泻心汤、枳术丸等方，余用药配伍比例亦视病人体质、症候的寒热虚实而定。如枳术丸，虚重白朮，实重枳实。戊已丸，寒君吴萸，热君黄连。越鞠丸，香附、川芎、苍朮、神曲、山栀治“六郁”，亦辨气、血、湿，痰、食、火郁的不同，而出入化裁。

在用药时，我每悉心体察。如逍遥散有薄荷以芳香解郁、升清理气，用量小，配伍妙。后酌加于脾胃方药中亦效。并仿其义改用荷叶、藿香叶，亦奏异曲同工之效。再在降逆方中加苏叶、枇杷叶，又取止呕肃肺之功。两者均为叶类药，荷叶、薄荷升清，杷叶、苏叶降浊。这样不断积累经验，看似寻常，从中亦可得到不少东西。

善归纳执简驭繁

做学问，不仅要重于积累，而且要把积累的东西归纳为简要的纲领，执筒驭繁，指导临床。

在肝病证治上，我重点学习《内经》，《难经》，《巢氏病源》、《千金》、《脏腑药式笺正》、《西溪书屋夜话录》，《笔花医镜》，乃至近人赵树屏、秦伯未等论肝的理论著作。但总感到肝病临床多见，而理论却头绪纷杂，我在上述基础上，用归纳法总结为以下几点；

(一)肝的生理“肝为将军之官”，主谋虑而藏魂，与现代解剖学神经系统有关。“肝藏血”，“人卧贝町血归于肝”，贮藏l血液，调节血量，与血循环相关。肝体阴而用阳，为二者的结合。

(二)肝病治法，一为养肝体，二为制肝用。养肝体乃养阴、养血，亦可从脏器相生方面着手。制肝用乃安镇、疏理，亦可从脏器相制方面着手。时或二者兼用。

(三)肝病证治分类

1．肝郁。以情志抑匍所致，每见胁肋胀满或窜痛等。法以芳香辛散，疏肝解郁。，方以四逆散、柴胡疏肝、逍遥、越鞠。药用柴胡、香附、川楝、佛手、橘叶，青皮等。兼火加芩、栀。

2．肝火。气有余便是火，从肝郁而来。证见面红、日赤、口苦、耳呜、头痛、急燥易怒、舌边尖红、苔黄，以面部症状为主。属实热体壮者，用清泻法，方如当归芦荟丸、龙胆泻肝汤。如症状较轻，或热盛而体虚，则当轻剂泄火，方如丹栀逍遥散、青蒿鳖甲汤，用桑叶、菊花、丹皮、丹参，栀子、茵陈、夏枯草、青蒿等。

3．肝阳。肝阳上越，或由肝血不足，或由肝肾阴虚，或由肝火上升所致。多见头痛、眩晕、易怒、耳鸣、眼花、失眠、口苦、舌红等症。肝血不足所致者，用柔肝潜阳，四物汤加潜阳药。肝火上升所致者，用平肝潜阳，加味磁朱丸、龙骨牡蛎汤。肝阴不足所致者，以滋阴潜阳，杞菊地黄汤加潜阳药。潜阳药有龙骨、牡蛎、磁石、石决明，珍珠母、代赭石等，选2～、3味即可，量宜大而先煎。

4．肝风。或由火，或由气郁，或由阴亏血少而来，属内风。风性动摇、善行数变，症见眩晕、震颤、抽搐、皮肤自觉如虫行。治宜熄风于内，不可辛燥灼液伤滓。方如天麻钩藤汤，热盛发痉以羚角钩藤沥，血燥风动以黄连阿胶鸡子黄汤，阴虚风动以三甲复脉汤。

5．肝虚。多为阴血不足。又因乙癸同源，故肝阴不足可兼肾阴虚证。肝阴虚不能潜阳，故义为阴虚阳亢。补肝血用四物、当归补血汤；补肝阴以一贯煎、杞菊地黄汤。如阴血不足，症以疼痛为主的可以柔肝法，用芍药甘草汤、当归芍药散。如肝虚血不内藏，则以胶艾四物加止血药，常用于妇人崩漏。如肝虚不固，血不养胎之滑胎或不孕，常以胶艾四物合补中益气汤。

6．肝寒。肝病大多偏热，但问亦有寒证。肝之实寒证，如积聚症瘕宜于温化，以《沈氏尊生书》血症丸，肝之虚寒则投以景岳暖肝煎。

这样归纳，将错综复杂的肝病分为六类，以虚宴寒热阴阳辨证，便于临床使用，也适于授徒教学。当然这还是要在正确掌握辨证论治思想的基础上，才能灵活出入，否则就会成为无源之水，无本之木。此外，我曾将理脾治法，归纳为益气、升举、温中、清热、理气、固涩、通下、祛湿、养阴、消导十法，以攻和补为纲。攻法为通下、理气、清热、祛湿、消导，补法为益气、升举、温中、固涩、养阴。凡此种种，可知归纳在学习过程中的重要性。

总之，做学问，干事业，必须要从良师、交知友，为事业打好基础。善归纳，重积累，熟读、精思、妙用，亦所谓“厚积而薄发”，尤为学习过程中不可缺少。这就是我一点浅薄的体会，提出来供大家参考。

(陆寿康整理)