学医在勤奋临证贵辨析(2)

中医理论，博大精深；中医著述，汗牛充栋。如徒执一家之言，则很难窥其全貌，得其精髓，临证用之，亦甚感不足。故在学习经典著作的基础上，我开始浏览各大名家著作，受益非浅。在《内经》“人以胃气为本”思想的指导下，我临证无论内伤、外感，均重视调养后天之本。治法则多取仲景、东垣、叶桂诸家之长。张仲景“保胃气、存沣液”的思想贯穿《伤寒论》之始终；而东垣所立升阳益胃、补中益气、升阳泻火等法补前贤之未备，为凋理脾胃之圭臬。然立法处方却详于脾而略于胃；至叶氏“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。、“脾喜刚燥、胃喜柔润”之论，又补东垣之不足。所列甘平、甘凉濡养胃阴之法，实开后世之先河。合诸家之长，调理脾胃，重在升降，顾其润燥，常以羌、防、升、柴、荷叶、荷梗、葛根合健脾益气之品以升脾阳，而用杏仁，把叶、竹茹、苏子、苏梗合清养胃阴之味以降胃气。藿香有芳香化湿，悦脾和胃，升清降浊之功，亦常选用，并酌加少量大黄，冀其府气一通，胃气自降。若脾阳不足，又兼胃阴亦虚，则既不可过于温燥，复劫胃液，亦不可过于凉润，重伤脾阳。如“萎缩性胃炎”一病，临床辨之，多属气阴两虚，或挟湿邪为患。往往因胃阴不足，滓不化气，渐及脾胃阳气受损，脾虚不运，又兼湿困，而致阴阳俱伤，形成虚实夹杂之证。其治虽宜益气养阴，但益气需补而不壅，养阴宜滋而不腻，化湿当利肺气，运脾醒脾，行而不燥。常以甘寒而不宜苦寒。养阴常用沙参、麦冬、石斛、玉竹；升阳健脾多用葛根、荷梗、太子参、山药、茯苓、白朮、翩豆等}理气多选用玉蝴蝶、绿萼梅、梭罗子，而不用广术香、沉香等辛温香燥之品，以防耗气伤阴。如胃酸缺乏者，则以甘寒与酸寒生津之麦冬、玉竹、甘草、自芍、乌梅等，共凑酸甘化阴之效。挟湿者，可酌加藿梗、半夏、杏仁以化湿醒脾，开胃利肺，但不可久用。若病久则虑其入络，常加入玫瑰花、代代花、丹参等活血通络之品，临证阻此治之，多有效验。

胆结石症，近来多以大剂清利，甚或“总攻”治之，施于肝胆湿热者，收效恒多。而用于体质素亏，脾胃虚弱，排石无力者，则非攻下所宜。故仲景有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之教，岂能忽之。而纯事清下，不予辨析，致苦寒伤胃者有之，下伤肝脾者有之。因之，我对于此类病症，多以健脾和胃合清利湿热法同用，寓攻于补，攻补结合。如曾治一胆总管树皮状结石患者王某，经中西医会诊皆以为胆管阻塞，胆囊膨胀到鸡蛋大，毫无收缩能力，结石排出不易，必须手术。但患者年逾花甲，不愿手术，根据其体质虚弱等病情，而用香砂六君、补中益气等健脾益气，佐以清利肝胆湿热之品，治疗三月，竟将结石排出而收功。

再如“石淋”一证，今人亦多主湿热之说。认为湿热蕴蒸，煎熬滓液而成，故主以清利湿热为治。殊不知水为阴，寒则凝，若与尿中杂质相合亦可导致石淋，则非温通不可。若徒以清利投之，犹如霜上加冰，难以奏功。故不惟“八P、“石苇”可消石淋，他如‥肾气”、“真武”、“黄芪建中”亦可选,,务以识证为先。前贤刘宗厚有言；“淋闭有寒热之殊”，罗知悌亦有“主寒”之论。若不正通各家，执一而论，焉能十全。

提高疗效针药并行

医以解除患者疾苦为事。医针虽小，然收效神速，具有简，便、廉、验之特点，故古人有“一针二灸三服药”之说。观《内经》之治，多以针为法，《灵枢》八十一篇，古有“针经”之称。故针灸乃中医学重要内容之一，不可低估。我早年即拜王步举先生为师，深研《灵枢》、《甲乙黟、《针灸大成》中重要篇章，熟读其中“百症赋”、“标幽赋”、“马丹阳十二穴歌”和《医宗金鉴·针灸心法》之“经脉循行歌”、“穴位分寸歌”。数十年间，常假此以起顽疴，得益甚多。

然针灸之学，易学而难精。首先明其理论，所谓“业医不明脏腑经络，开口动手便错”。有人以为针灸乃一小技，有何理论可言，这是偏见。若其深研《内经》、《甲乙》，则知其高深，不是一蹴可得，非下苦功不可。故针灸之学，不能只以几个穴位着眼，而应从整体观，从脏腑经络学说入手学习，理解脏腑、经络、输穴之间的密切关系。“输穴”决不只是局限的一个点，而有其一定范围。针刺之感应是由点到面，由面到线，方能收到较好效果。除熟记十四经输穴外，应重点掌握好四肢肘膝以下之五输穴等特定穴，同时对经外奇穴亦不可忽视。我从多年实践中曾发现个别奇穴，如“遗精”穴，位于男腹部脐下正中三寸，旁开一寸处，左右各一。主治遗精、早泄、阳痿、明囊冷湿，已收载入郝金凯着《针灸经外奇穴图谱》一书之中。

针刺时，不仅要重视刺手(右手)的作用，而更不可忽视左手(押手)的作用。《难经》谓“知为针者，信其左，不知为针者，信其右”，即是强诵了押手的重要性。得气感应，多先从穴下反射到押手上的一瞬间，刺手针下的沉、鬟、酸、麻、胀感随之丽至。对补泻手法，前人有许多宝贵经验，我常将“迎随”、“呼吸”、“提插”、“捻转”等手法融台一起，喜用“烧山火”、“透天凉”两法，分别治疗虚寒性和热性病症。对发热、咽喉肿痛等症，则配合少商等井穴放血一珠，收效更捷。丑口是类中风初起，面红升火，舌强语蹇，神志欠清之际，急使人拦腰抱定，并固定其头部，以园利针点刺手足井、宣穴出血，有减缓头部充血之利，而无加重中风之势。他如面瘫、头痛、脘痛、腹泄等症，内服药物固亦有效，但配方煎药费时，而针灸随时可用，立竿见影。若内科医生兼会针灸，则如虎添翼，不仅见效快，疗程短，且易巩固。一九三八年夏，一妇傍晚来诊，适师外出，余见其面色淡黄，目台口噤，龄齿寒战，四肢搐搦，脉弦而紧，询其夫，始知数日前避暑热，院外就寝，夜半暴雨骤至，突然惊醒，急忙回屋，不慎左额部碰于门框之上，致局部紫黑血肿，时而隐痛，未予重视，不意今日上午全身恶寒拘急不适，午后病势加重云云，详为辨析，显系破伤风之候，伤势不重，病尚轻浅。根据老师治法，先针风池、风府、百会、合谷、阳陵以驱风止痉，开关通窍；后以华佗愈风散合玉真散加碱投之，嘱以黄酒一两为引，取微汗为度。药后竞至霍然。对老师经验不仅大为叹服，且更体会到针药并投之神效。

应该注意的是，用针同用药一样，须根据辨证论治原则，先辨证，次立法，处方后再为下针，而且要详记医案，不可孟浪从事，否则不仅疗效不高，且易发生事故。一九五二年我曾遇一起因记载医案不详而发生折针的医疗事故。为此，在《北京中医》发表过一篇“谈谈针灸处方，避免医疗事故”的短文。希望引起针灸同道的重视。

师古不泥有所创新

我初入医林，家伯及孟师即常以扁鹊撮《内经》之要为《八十一难》，仲景承“热论”而述“伤寒》，金元四大家宗歧黄之学而各树一帜教我。不仅要效法古人，更要善于思考，有所创见。

六淫致病，各家皆有所论，但风、寒、火，热之邪向为人所重视，而对湿邪则论述较少，丹溪虽有“六气之中，湿热为重，十常八九”之说，但亦详于热而略于湿。叶天士明确指出：“吾吴湿邪害人最广。”因为江南水乡，沟渠纵横，天热下逼，地湿蒸腾，人处其中，易得湿病，诚乃真知灼见，因对治湿之法，大有发挥。但有人认为，北方干燥，刚劲多风，则湿邪不甚。余日不然。积多年临床体会，湿邪伤人有天、地、人之不同，有内外之别，邪正之争。夫天暑下逼，氤氲蒸腾，或受雾露雨淋，是天之湿也，久居卑湿之地，江河湖海之滨，或水中作业，是地之湿也若暴饮无度，恣食生冷，或素嗜浓茶，或饥饱失常，肥甘厚昧，皆人之湿也。天地之湿伤人，诚为外湿；而人伤饮食，则多为内湿。湿邪伤人，无论内外，最易困遏脾阳，令脾阳不振，失其运化，所谓“湿困脾土”是也。而脾虚不运，轻则停而生湿，甚则聚而成饮，凝而成痰，积而成水。外溢则为肤肿、疮痒、湿疹；上泛则见头重如裹，咳逆眩晕}停于中则脘痞纳呆，胸闷呕恶下注则为泄泻、白浊、带下等症。凡此之类，皆属湿证，所谓“诸湿肿满，皆属于脾”，随其所在而表现不同。除一般特点外，临证尤应注意其舌脉。舌体多胖大，质呈暗淡或暗紫，苔多粘腻滑润，脉多濡缓细涩。

治湿之法，古人多有论述。除根据上、中、下部位之异，脏腑寒热之殊，采取不同治法外。临证时尤应注意通、化、渗三法。“通”乃温通或流通之意。因湿性重浊，最易阻遏气机，故宜杏、惹、橘、桔等调理宣通三焦气机之品，更重在调理脾胃之升降。“化”则应注意湿邪之转化。温化寒湿时忌用大辛大热，以免过燥伤阴而化热清化湿热则忌大苦大寒，以防湿邪凝滞或过伤脾阳而寒化。“渗”指以淡渗或苦渗之品引湿下行，所谓“治湿不利小便，非其治也”。当然，治湿还应和健脾、温肺、益肾合用，方为治本之图。

冠心病，医家多以通阳宣痹之栝蒌薤白剂取效，或从气血瘀阻以活血化瘀收功。我治一冠心病，房室传导阻滞患者，前医曾选用宣痹通阳，益气养血、活血化瘀之剂及扩冠等西药而效不显。观其胸闷脘痞、恶心欲吐、口粘、口干不喜饮、头晕目眩、舌胖嫩、脉濡缓等见证，显系湿浊中阻，郁遏心阳所致。遂以运脾祛湿，芳香化浊法，药用藿苏梗、清半夏、云茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、路路通等而得愈。

“便秘”一证，常用下法，或攻下，或润下，或温下，或用导法，或攻补兼施，务令其下。一妇二十二岁，患便秘五年，靠双酷酚汀排便，先是2片，后加到22片始得一便。经某院住院检查，诊为“功能性巨结肠症”，虽经中西药物治疗，未见显效，拟动手术。患者畏惧，前来就诊。证见腹胀溲少，纳差乏力，少饮水浆则全身肿胀难忍，苔薄白而干，脉濡而弱。辨其为湿邪壅盛，阻于大肠，影响三焦气机通畅。治宜温化湿浊，宣通气机为法。仿吴鞠通宣清导浊法意，用茯苓、杏仁、藿苏梗、晚蚕砂、川朴，皂角子、炒莱菔子等药仅十剂，竟收全功。

“发作性睡病”，中医称“多寐”、“嗜卧”。究其因，有胆热好眠者，有气血虚弱者，有髓海不足者，但仍以湿邪困脾者为多。而湿困脾土又有湿重和脾虚之辨。湿重者，体多肥胖或久居卑湿之地，或素有荣癖，或暴饮无度而致水湿停渍，困遏脾阳，证以肢体酸困、沉倦无力、胸脘痞闷为主，苔多白腻，脉来濡缓。，治宜芳香化浊、燥湿健脾，方用藿朴夏苓汤加减；脾虚者证以肢体倦怠、脘腹胀满、食入则昏昏欲睡为主，苔白质淡，脉多沉弱。治宜健脾益气，以醒脾困，方用六君子汤加砂仁等治之。余甩此法，曾治愈多例病者。